Inscriptions Formulaire d'inscriptionNombre d'enfant(s) et adulte(s) à licencié(s)Nombre d'enfant(s) à licencié(s) *Merci de choisir une optionPas d’enfant à licencier1 enfant2 enfants3 enfants4 enfantsNombre d'adulte(s) à licencié(s) *Merci de choisir une optionPas d’adulte à licencier1 adulte2 adultesNom, prénom et âge de votre enfant (-18 ans)Nom, prénom et âge de vos enfants (-18 ans)REMPLIR EN COLONNEENFANT 1REMPLIR EN COLONNEENFANT 2REMPLIR EN COLONNEENFANT 3REMPLIR EN COLONNEENFANT 4Nom, prénom et âge du futur licencié adulteNom, prénom et âge des futurs licenciés adultesREMPLIR EN COLONNEADULTE 1REMPLIR EN COLONNEADULTE 2CoordonnéesRenseigner votre adresse postale, adresse de messagerie et numéro de téléphonePrénom de l'adulte licencié ou du représentant légal *Nom de l'adulte licencié ou du représentant légal *Adresse *Complément d'adresseCode postal *Ville *Adresse de messagerie *Téléphone *Les formulesChoix de la ou des formulesFORMULES DE COTISATION FAMILLES ADULTE(S) SANS COURS + ENFANT(S)SELECTION FORMULE FAMILLEFAE01 = 1 adulte + 1 enfant (3-6 ans)FAE02 = 1 adulte + 1 enfant pour 2 cours (3-6 ans)FAE03 = 1 adulte + 1 enfant (7-17 ans)FAE04 = 1 adulte + 1 enfant pour 2 cours (7-17 ans)FAE05 = 1 adulte + 2 enfants (3-6 ans)FAE06 = 1 adulte + 2 enfants (7-17 ans)FAE07 = 1 adulte + 1 enfant (3-6 ans) + 1 enfant (7-17 ans)FAE08 = 1 adulte + 2 enfants pour 2 cours (7-17 ans)FAE09 = 1 adulte + 1 enfant pour 2 cours (3-6ans) + 1 enfant pour 2 cours (7-17 ans)FAE10 = 1 adulte + 3 enfants (3-6 ans)FAE11 = 1 adulte + 3 enfants (7-17 ans)FAE12 = 1 adulte + 1 enfant (3-6 ans) + 2 enfants (7-17 ans)FAE13 = 1 adulte + 2 enfants (3-6 ans) + 1 enfant (7-17 ans)FAE14 = 1 adulte + 4 enfants (3-6 ans)FAE15 = 1 adulte + 4 enfants (7-17 ans)FAE16 = 1 adulte + 1 enfant (3-6 ans) + 3 enfants (7-17 ans)FAE17 = 1 adulte + 3 enfants (3-6 ans) + 1 enfant (7-17 ans)FAE18 = 1 adulte + 2 enfants (3-6 ans) + 2 enfants (7-17 ans)FCE01 = 1 couple + 1 enfant (3-6 ans)FCE02 = 1 couple + 1 enfant (7-17 ans)FCE03 = 1 couple + 1 enfant pour 2 cours (7-17 ans)FCE04 = 1 couple + 2 enfants (3-6 ans)FCE05 = 1 couple + 2 enfants (7-17 ans)FCE06 = 1 couple + 1 enfant (3-6 ans) + 1 enfant (7-17 ans)FCE07 = 1 couple + 2 enfants pour 2 cours (7-17 ans)FCE08 = 1 couple + 3 enfants (3-6 ans)FCE09 = 1 couple + 3 enfants (7-17 ans)FCE10 = 1 couple + 1 enfant (3-6 ans) + 2 enfants (7-17 ans)FCE11 = 1 couple + 2 enfants (3-6 ans) + 1 enfant (7-17 ans)FCE12 = 1 couple + 4 enfants (3-6 ans)FCE13 = 1 couple + 4 enfants (7-17 ans)FCE14 = 1 couple + 1 enfant (3-6 ans) + 3 enfants (7-17 ans)FCE15 = 1 couple + 3 enfants (3-6 ans) + 1 enfant (7-17 ans)FCE16 = 1 couple + 2 enfants (3-6 ans) + 2 enfants (7-17 ans)Adhésion au club + licence FFT + cours enfant + accès aux terrains toute l’année€FORMULES DE COTISATION ENFANTS (COURS COMPRIS)SELECTION FORMULE ENFANTFE01 = 1 enfant au Baby Tennis (3 à 5 ans)FE02 = 1 enfant au Mini Tennis (5 et 7 ans)FE03 = 1 enfant au centre d’entraînement (5 et 7 ans)FE04 = 1 enfant à l’initiation perfectionnement (7 et 17 ans)FE05 = 1 enfant au centre d’entraînement (7 et 17 ans)FE06 = 2 enfants au Baby Tennis (3 à 5 ans)FE07 = 2 enfants au Mini Tennis (5 et 6 ans)FE08 = 2 enfants à l’initiation perfectionnementFE09 = 1 enfant au Baby tennis (3 à 5 ans) + 1 enfant au Mini tennis (5 et 6 ans)FE10 = 1 enfant au Baby tennis (3 à 5 ans) + 1 enfant au Mini tennis (7 et 17 ans)FE11 = 1 enfant au Baby tennis (5 à 6 ans) + 1 enfant au Mini tennis (7 et 17 ans)Adhésion au club + licence FFT + cours + accès aux terrains toute l’année€FORMULES DE COTISATION ADULTES (SANS COURS)SELECTION FORMULE ADULTEFA01 = Cotisation adulteFA02 = Cotisation couple (Marié)FA03 = Adhésion adulte sans licenceAdhésion au club + licence FTT + accès illimité aux terrains€TOTAL FORMULE€Tarif pour la saison du 01/09 au 31/08Aide clubRéduction pour une même fratrieRéduction pour 2 enfants2 enfants (5%)Réduction pour 3 enfants et +3 enfants et + (15%)Aide départementalePass'sportNombre d'enfant(s) bénéficiant du Pass'sportMon enfant ne bénéficie pas du Pass’sport1 enfant2 enfants3 enfants4 enfantsIndiquez ici votre ou vos code(s) Pass'sportAide salarialeChèque(s) d'aide de mon travailComité d'entreprise ou autre organismeNonOuiID Chèque 1Montant du chèque 1ID Chèque 2Montant du chèque 2ID Chèque 3Montant du chèque 3ID Chèque 4Montant du chèque 4Montant formule bruteTarif pour la saison du 01/09 au 31/08Montant total après déduction des aides€RéglementChoisir votre mode de paiementEspècesCarte bancaireVirement bancaireChèqueRégler sur placeSe rapprocher du club pour effectuer le paiement (0553055546)Je me rapproche du club pour effectuer mon règlement par CB (0553055546)Pour les personnes ayant un compte Ten’up, je règle sur l’application (Rubrique ESPACE CLUB / Les offres de mon club)Virement bancaireRENSEIGNER MANUELLEMENT L'IBAN OU LE SCANNER DANS VOTRE APPLICATION BANCAIREFR76 1240 6000 2300 1108 8420 424 Veuillez renseigner sur l’intitulé de virement le nom et prénom de l’enfant ou de l’adulte à licencier svp !Paiement par chèque à l'ordre du Tennis Club BuguoisEtablissement bancaireChoix organisme bancaireAXA BanqueBanque PopulaireCaisse d’épargneCrédit AgricoleLa Banque PostaleLe Crédit LyonnaisSociété GénéraleBNP ParibasCrédit MutuelCICHSBCBoursorama BanqueMonabanqINGHello BankFortuneoAutreMon établissement bancaireID Chèque 1Régler en 1 foisID Chèque 2SI vous souhaitez régler en 2 foisID Chèque 3SI vous souhaitez régler en 3 foisQuestionnaire santé adulteQuestionnaire permettant de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportivePrénom, nom du licencié adulte concerné par le questionnaire{name-9} {name-10}Prénom, nom des licenciés adultes concernés par le questionnaire{name-9} {name-10} {name-11} {name-12}DURANT LES 12 DERNIERS MOIS :Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? *NonOuiAvez-vous eu une perte de connaissance ? *NonOuiUn membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? *NonOuiAvez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? *NonOuiSi vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? *NonOuiAvez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? *NonOuiA CE JOUR :Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? *NonOuiPensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour pratiquer votre sport ? *NonOuiRessentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire survenu durant les 12 derniers mois ? *NonOuiVous avez répondu :J’ai répondu NON à toutes les questionsJ’ai répondu OUI à une ou plusieurs questionsPas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.Vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions, vous devez consulter un médecin pour qu’il vous examine et vous fournir un certificat médical. Si vous n’avez pas effectué cette démarche veuillez enregistrer ce formulaire en bas de page (Enregistrer comme brouillon) pour y revenir après la consultation du médecin.Veuillez télécharger votre ou vos certificat(s) médical(aux)Glissez et déposez (ou) Choisissez des fichiersFormats de fichiers acceptés : .pdf, .jpg, .zip (max. 3Mo par fichier)Questionnaire santé enfantQuestionnaire permettant de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportivePrénom, nom du licencié enfant concerné par le questionnaire{name-1} {name-2}Prénom, nom des licenciés enfants concernés par le questionnaire{name-1} {name-2} {name-3} {name-4}Prénom, nom des licenciés enfants concernés par le questionnaire{name-1} {name-2} {name-3} {name-4} {name-5} {name-6}Prénom, nom des licenciés enfants concernés par le questionnaire{name-1} {name-2} {name-3} {name-4} {name-5} {name-6} {name-7} {name-8}Questionnaire relatif à l'état de santé du sportif mineur en vue de l'obtention, du renouvellement d'une licence d'une fédération sportive ou de l'inscription à une compétition sportive autorisée par une fédération délégataire ou organisée par une fédération agréée, hors disciplines à contraintes particulières (annexe II-23, art. A. 231-3 du code du sport)DEPUIS L'ANNEE DERNIERE :Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? *NonOuiAs-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à stopper ta séance ? *NonOuiAs-tu été opéré(e) ? *NonOuiAs-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? *NonOuiAs-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? *NonOuiAs-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de l'action ? *NonOuiAs-tu beaucoup maigri ou grossi ? *NonOuiAs-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? *NonOuiAs-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? *NonOuiAs-tu commencé à prendre un médicament tous les jours et pour longtemps ? *NonOuiAs-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? *NonOuiAs-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? *NonOuiDEPUIS UN CERTAIN TEMPS (PLUS DE 2 SEMAINES) :Te sens-tu très fatigué(e) ? *NonOuiTe sens-tu triste ou inquiet(e) ? *NonOuiAs-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? *NonOuiPleures-tu plus souvent ? *NonOuiSens-tu que tu as moins faim ? Que tu manges moins ? *NonOuiRessens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure ? *NonOuiAUJOURD'HUI :Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? *NonOuiPenses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? *NonOuiSouhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? *NonOuiQUESTIONS A FAIRE REMPLIR PAR TES PARENTS :Etes-vous inquiet de son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? *NonOuiAvez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de l'enfant chez le médecin ? *NonOuiQuelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ? *NonOuiVous avez répondu :J’ai répondu NON à toutes les questionsJ’ai répondu OUI à une ou plusieurs questionsPas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.Vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions, vous devez consulter un médecin pour qu’il vous examine et vous fournir un certificat médical. Si vous n’avez pas effectué cette démarche veuillez enregistrer ce formulaire en bas de page (Enregistrer comme brouillon) pour y revenir après la consultation du médecin.Veuillez télécharger votre ou vos certificat(s) médical(aux)Glissez et déposez (ou) Choisissez des fichiersFormats de fichiers acceptés : .pdf, .jpg, .zip (max. 3Mo par fichier)DisponibilitésValidées suivant nombre d'adhérentValidationSignature numériqueJ’atteste que ces informations dûment remplies sont exactes et valide en signant numériquement ce formulaire.EnvoyerEnregistrer comme brouillonVeuillez ne pas remplir ce champ.
